회원가입 및 후원금 자동이체 신청서

회 원 명		주민번호
주 소
전화번호		이 메 일
후원방식	□CMS □무통장입금 □현금납부
회원구분	□개인회원 □법인회원
월후원금	□1만원 □2만원 □3만원 □기타( )
이 체 일	□10일 □20일 □25일

◆ 회원입력사항                                □지정(급여, 퇴직적립금)  □비지정

관 계	이 름	직 업	직장/학교/학년

◆ 가족관계 (작성해 주시면 상담소에서 운영하는 관련 프로그램을 안내해드립니다.)

◆ CMS출금이체 신청내용 (CMS신청하신 회원님만 작성해 주세요)

예 금 주	(인 또는 서명)	주민등록번호
거래은행		계좌번호
* 회원님과 CMS신청계좌 예금주가 다를 경우 작성해 주세요
관 계		예금주연락처

출금통장에는 [동구가정성폭력]으로 기재되며 이체 신청일에 미인출시 재 인출됩니다.

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

-수집 및 이용목적 : ➀CMS 출금이체를 통한 이용 수납

➁후원자의 연말정산 소득공제 증빙을 위한 영수증발행

-수집항목(개인정보) : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호 (고유식별정보) : 주민등록번호

-보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이제 종료일(해지일)까지.

-신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

[개인정보] □동의함  □동의안함                  [고유식별정보] □동의함  □동의안함

[개인정보 제3자 제공 동의]

개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 츤 출금이체 서비스 제공 및 출금동의확인

제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS출금이제 서비스 제공 및 출금동의 확인을 달성할 때 까지

신청자는 개인정보에 대해 수납기관이 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.    □동의함    □동의안함

위와같이 [동구가정·성폭력통합상담소]의 회원/후원회원을 신청합니다.

년        월        일

신청인 :                     (인 또는 서명)

[후원회원용]
후원금영수증발급동의서 1. 후원금 ○후원금액: 원 ○후원방법: CMS 및 계좌이체 2. 후원 사유 - 상담소의 원활한 운영을 위하여 3. 후원금 사용목적과 사용용도: - 본 후원금은 상담소의 원활한 운영을 위한 상담원 급여 및 퇴직금적립, 사업비, 피해자 지원 등 운영비로 사용합니다. 4. 후원 기관 - 사업자: 동구가정·성폭력통합상담소(610-80-02452) - 후원금계좌: 농협 301-0104-6100-11 동구가정·성폭력통합상담소 - 후원금 영수증 발급 여부: 발급 □ 미발급 □ 후원금 영수증 미 발급 동의하신 후원 회원님께도 연말정산시 지정기부금으로 연말정산시 소득공제됩니다.(국세청연말간소화서비스이용) 년 월 일 후 원 자 : (서명) 연 락 처 : 동구가정·성폭력통합상담소 귀하